Le monopole du numerus clausus s’effrite : une part croissante des internes n’est pas passée sous ses fourches caudines, qui fixent le nombre de places ouvertes au concours à l’issue de la première année commune aux études de santé (Paces).

En 2016, 7 681 étudiants en 6^e année de médecine ont présenté les épreuves classantes nationales informatisées (ECNI), qui permettent de choisir sa spécialité et le lieu où s’y former. Un nombre élevé, qui reflète à la fois la hausse du numerus clausus (il a doublé entre 1 999 et 2009) et le dynamisme des candidatures d’étudiants venues par d’autres voies, qui représentent désormais 9 % du total.

Pas moins de 335 titulaires d’un diplôme européen (contre 144 en 2012) se sont ainsi présentés à l’examen, indique une note de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la santé. Et l’instauration des filières d’admission « passerelles » en 2^e ou 3^e année, qui date de 2011, commence à produire ses effets, comme le précise la Drees :

« Par ce biais, 231 étudiants ont été admis soit en début de 2^e année en 2011, soit en début de 3^e année en 2012 et ont ainsi été susceptibles de se présenter aux épreuves en 2015. En 2016, une centaine d’étudiants de plus se sont trouvés dans ce cas de figure. »

Pour Jean-Luc Dubois-Randé, président de la Conférence des doyens de médecine, cette tendance va se poursuivre :

« Pour les diplômés européens de second cycle de médecine, on voit clairement les inscriptions de profiler. Il y a en particulier des filières d’étudiants français partant faire leurs études dans d’autres pays européens, en général en Europe de l’Est, et où les cours ne sont plus enseignés en Français à partir du 3^e cycle : les ECN sont leur porte de sortie. »

Certificat de compétences cliniques

Il demande néanmoins que ces épreuves soient accompagnées, pour tous les candidats, du passage d’un certificat de compétences cliniques, afin de vérifier que les futurs internes sont bien aptes à poursuivre leurs études et à exercer lors des stages. « Aux ECN, il suffit de passer une épreuve pour être classé à la fin. On doit donc s’assurer, sans discrimination, que les compétences de base sont bien maîtrisées, pour améliorer la qualité des futurs médecins et des soins », approuve Olivier Le Pennetier, président de l’Intersyndicat national des internes (ISNI). De telles dispositions, qui nécessitent un décret, devraient être mises en œuvre à partir de 2018.

Quant aux futurs médecins ayant intégré le cursus en deuxième ou troisième année, la hausse des effectifs (330 l’an dernier) n’en est, là aussi, qu’à son début : « Pour l’instant, on voit arriver aux ECN les étudiants issus des passerelles classiques, titulaires d’un master ou d’une thèse. Entre-temps, des alternatives à la Paces ont été expérimentées et commencent à être généralisées. A terme, cette voie représentera l’équivalent de 20 à 25 % des effectifs », prévoit M. Dubois-Randé.

La remise en question du numerus clausus semble de toute façon nécessaire face aux déserts médicaux et au manque de professionnels de santé, nombreux à partir à la retraite. Une situation qui a déjà amené les doyens à prendre position dans la campagne présidentielle.

Record de candidats

En 2015, un record de candidats avait été battu (8 572), mais il s’agissait d’une année exceptionnelle : un certain nombre ont voulu éviter d’essuyer les plâtres des nouvelles épreuves sur tablette, explique le ministère :

« La mise en œuvre programmée de nouvelles épreuves informatisées en 2016 a incité davantage d’étudiants de 6^e année à se présenter dès 2015. Une partie d’entre eux sont habituellement enclins à reporter d’une année la présentation aux ECN afin d’obtenir de meilleurs résultats et donc une spécialité et une subdivision (un lieu d’études) plus conforme à leurs souhaits. »

En 2016, par ailleurs, l’ophtalmologie est restée la discipline la plus demandée en troisième cycle par les étudiants en médecine, suivie par la dermatologie et le radiodiagnostic-imagerie médicale, tandis que la médecine du travail est de plus en plus délaissée. Les épreuves permettent en effet de mesurer les préférences des étudiants, dont 29 % ont été suffisamment bien classés pour choisir n’importe quelle des trente spécialités offertes. L’éventail de choix baisse ensuite en fonction du classement.

Des préférences « très stables »

Les préférences des étudiants sont néanmoins restées « très stables », constate l’étude. Mais les spécialités choisies demeurent également variées : « Leur mode d’exercice est pour certaines majoritairement libéral (cardiologie, radiologie, dermatologie) ; pour d’autres, comme la néphrologie, la médecine interne et la neurologie, il est salarié. Les spécialités chirurgicales les plus prisées sont l’ophtalmologie et l’oto-rhino-laryngologie. Toutes ces spécialités figurent plutôt parmi les plus rémunératrices », peut-on lire. Pour autant, ce n’est pas le cas de la dermatologie, deuxième spécialité plus prisée et qui ne figure pas dans la première moitié du classement en termes de salaires.

Le mode de classement permet aussi de repérer quels territoires sont les plus demandés, puisque vingt-huit lieux de formations sont proposés. La Drees a ainsi établi un « indicateur d’attractivité » des lieux de formation en fonction des différentes demandes :

« Nantes arrive en tête, suivie par Lyon, Montpellier, Rennes, Bordeaux, Toulouse et Paris. A l’inverse, Limoges, Poitiers, Besançon, Amiens peinent à attirer les étudiants. Ces subdivisions pourvoient de 85 % à 95 % des postes ouverts. De plus, 61 % des étudiants qui viennent à Limoges et 44 % de ceux qui sont affectés à Amiens ne pouvaient obtenir la spécialité obtenue dans leur région d’origine ».

Face à ces différences, les doyens plaident pour créer des voies d’accès à la profession parallèles aux ECN, afin de garder des professionnels de santé au sein des territoires. Et l’ISNI insiste sur la nécessité de promouvoir davantage de mesures incitatives. Seulement 236 contrats d’engagement de service public (CESP) ont en effet été proposés l’an dernier aux étudiants passant les ECN, dont 172 en médecine générale.