Des proches de Naomi Musenga défilent avec son portrait lors d’une marche blanche, le 16 mai 2018, à Strasbourg. / FREDERICK FLORIN / AFP

L’inspection générale des affaires sociales (IGAS) a remis mercredi 20 juin son rapport sur les circonstances ayant conduit à la mort de Naomi Musenga, faute de prise en charge par le SAMU, en décembre 2017. Commandée au début de mai par la ministre de la santé, Agnès Buzyn, cette enquête établit que « la procédure de régulation » générale établie par le SAMU de Strasbourg n’était « pas conforme aux recommandations de bonnes pratiques et source de risque pour les patients ».

Réponses « non adaptées »

Les réponses « non adaptées de l’assistante de régulation médicale », qui n’avait pas pris l’appel de la jeune femme au sérieux, sont aussi mises en cause par l’IGAS, car elles ont « conduit à un retard global de prise en charge de près de deux heures vingt ».

Le rapport relève également un mauvais accompagnement de la famille à la suite de la transmission de l’enregistrement et des suites données par le responsable du SAMU qui n’étaient « pas à la hauteur de la gravité de la situation ».

L’IGAS appelle donc à « l’élaboration sans délai d’un plan d’action » et d’« une véritable conduite du changement au sein du SAMU 67, afin de garantir la qualité et la sécurité de la régulation ».