Dans un centre de protection maternelle et infantile à Dakar, en novembre 2017. / SEYLLOU / AFP

Une Afrique en bonne santé est un idéal qui a parcouru tout le 12^e Sommet de l’Union africaine (UA), qui s’est tenu début juillet à Niamey, la capitale du Niger. Si le continent souffre de la faiblesse de ses systèmes de santé, largement sous-dimensionnés dans des pays à la croissance démographique rapide, il n’est pas interdit d’imaginer une Afrique qui disposerait d’une couverture santé universelle.

C’est en tout cas les enjeux d’une telle ambition qu’analyse pour le Monde Afrique Elisabeth Paul, coordinatrice scientifique du projet ARC Effi-Santé sur la CSU à l’Université de Liège et chargée de cours à l’Université libre de Bruxelles.

Comment définir une couverture santé universelle ?

Elisabeth Paul La définition la plus consensuelle de la CSU a été donnée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Il s’agit de faire en sorte que tous les individus aient accès à des services de santé essentiels sans se heurter à des difficultés financières. C’est-à-dire d’éviter que les familles, confrontées à la maladie de l’un de leurs membres, ne soient obligées d’engloutir leurs économies ou d’emprunter de l’argent, au risque de sombrer dans la pauvreté, comme c’est encore trop souvent le cas. La couverture universelle est un enjeu moral lorsqu’on constate combien les inégalités se sont accrues ces trente dernières années.

Par quels moyens parvenir à la CSU ?

Comme dit un de mes amis sénégalais, la CSU possède deux jambes. La première, c’est l’offre de service de santé ; la seconde, c’est le financement. En matière d’offre de soins, il faut miser sur les soins primaires [les soins de santé essentiels selon l’OMS, tels que vaccinations, protection maternelle et infantile…]. Toutes les études le démontrent : les soins primaires sont, de loin, les soins qui offrent le meilleur rapport entre coût et efficacité. En 2018, j’ai participé à une étude pour laquelle nous avons interrogé 17 experts sur les différentes stratégies envisageables pour parvenir à la couverture santé universelle. Aucune stratégie ne remportait les suffrages. En revanche, tous les experts étaient d’accord sur la nécessité d’avoir des soins de santé primaire de qualité pour parvenir à réduire les inégalités. Ce qui est possible. Une étude publiée par la revue scientifique britannique The Lancet a en effet démontré qu’en dépensant moins pour les hôpitaux, les pays peuvent dégager suffisamment de ressources pour donner accès à un panier de soins primaires à toute la population. Il faut préciser que les soins de santé primaires ne se limitent pas aux soins curatifs. Ils englobent aussi la prévention et la promotion de la santé.

Quels sont les modèles de financement possibles ?

Aucun modèle n’est applicable à l’ensemble d’un continent. Au contraire. Le choix du financement est intimement lié à l’histoire d’un pays et aux valeurs défendues par son Etat. En revanche, toutes les études le prouvent : il faut éviter autant que possible les paiements directs au moment des soins de santé. C’est la principale condition pour assurer la protection financière des ménages. Il est donc nécessaire d’instaurer une mutualisation des financements et un « prépaiement ». Trois systèmes sont alors possibles. Soit un financement assuré par les taxes, soit un financement basé sur les cotisations sociales, soit un financement basé sur une cotisation volontaire, c’est le système assurantiel ou celui des mutuelles communautaires.

Est-ce que tous les systèmes de financement se valent ?

Selon les recherches scientifiques qui ont été réalisées, il semble difficile de progresser vers la CSU sur la base de contrats volontaires. En effet, avec ce mode de financement, seules les personnes ayant un risque de maladie important adhèrent ou alors celles qui cotisent surconsomment. Les pays qui promeuvent les mutuelles communautaires se fondent pourtant sur ce modèle de contribution volontaire. Mais pour que cela fonctionne, il faut rendre obligatoire l’adhésion à la mutuelle, comme l’a fait le Rwanda.

Pour les deux autres systèmes, aucun n’a prouvé sa supériorité sur l’autre. Dans des pays où l’économie informelle concerne 80 % de la population, la taxation est sans doute plus efficace que les cotisations sociales. Mais nous constatons surtout l’émergence de systèmes mixtes. Dans un même pays, vous pouvez avoir des systèmes de gratuité payés par l’Etat aux côtés de mutuelles communautaires et de cotisations sociales…. Le problème, c’est que la multiplication des régimes réduit l’efficience et l’équité du système dans son ensemble.

En fait, pour obtenir un bon système de protection financière, il faut que tous les financements parviennent à un « pot » commun pour mutualiser les risques : les jeunes payent pour les vieux, les riches pour les pauvres, les bien portants pour les malades.

Vous avez étudié les politiques du Sénégal et du Bénin. Quels sont leurs modèles ?

Nous avons choisi ces deux pays en raison de l’engagement très fort de leur président respectif en faveur de la CSU et des options différentes prises par chacun d’entre eux pour couvrir le secteur informel. Le Sénégal, à contre-courant des données scientifiques, a misé sur les mutuelles à base communautaire pour couvrir le secteur informel. Le système était fortement porté par certains acteurs influents. Mais, en pratique, le nombre de personnes non couvertes demeure important. Par ailleurs, pour les personnes âgées et les enfants de moins de 5 ans, le Sénégal a certes instauré la gratuité des soins, mais l’Etat ne règle pas assez vite et met les établissements de soins en difficulté.

Le Bénin, pays très pauvre, a quant à lui opté pour un système d’assurance nationale étatique avec une gestion par des assurances privées, plutôt réticentes à s’occuper des plus démunis. Le pays a donc pris beaucoup de retard.

Par ailleurs, en matière d’offre de soins, les deux pays ont hérité des problèmes liés à l’hypercentralisation : une offre relativement bonne dans les villes, mais pas ailleurs.

En dehors du Rwanda, souvent pris comme exemple, d’autres pays sont-ils sur la bonne voie ?

Le Ghana est sans conteste un pays à regarder de près. Ils ont créé un système d’assurance sociale très fortement subventionné par l’Etat. Le gouvernement a augmenté la TVA pour en orienter une partie vers le système d’assurance santé. Ensuite, tous les financements (cotisations sociales des fonctionnaires et des salariés du secteur formel, TVA, assurances volontaires) sont versés à un pot commun. Avec 40 % de la population couverte, c’est un système qui fonctionne plutôt bien, même s’il pâtit de défauts de jeunesse : lenteur des remboursements, surconsommation… Parallèlement, le Ghana a renforcé son offre de soins primaires de santé.

Est-ce que la CSU demande un investissement important ?

On estime que les pays doivent dédier au minimum 5 % de leur PIB aux dépenses de santé et qu’il faut 86 dollars (76,50 euros) par habitant pour fournir un paquet de soins essentiels. Pour autant, vous pouvez consacrer une part importante aux dépenses de santé, mais cela ne vous dit pas qui les supporte. Dans de nombreux pays africains, plus de la moitié des dépenses sont payées directement par les ménages.